Pravé neštovice: je opravdu minulost minulostí?

Marcela GABAJOVÁ

Zdravotně sociální fakulta Jihočeské univerzity, České Budějovice

Pravé neštovice jsou vážnou, nakažlivou infekční chorobou končící často smrtí. Neexistuje žádná specifická terapie a jedinou ochranou je vakcinace. Neštovice způsobuje virus varioly, který se v lidské populaci objevil již před několika tisíci lety, ale nemoc byla díky celosvětovému vakcinačnímu programu vymýcena. Až na kontrolované zásoby v několika laboratořích byl virus zničen. Avšak v důsledku událostí v září a říjnu 2001, zvýšil se zájem o variolu jako možný nástroj bioterorismu.

Úvod

Pravé neštovice (variola) jsou akutní infekční onemocnění, jehož původcem je lidský poxvirus z rodu Poxviridae z čeledi Orthopoxviridae (Macela 2002). Jedná se o jedno z nejnebezpečnějších onemocnění, které v průběhu dějin zahubilo stovky miliónů lidí do doby, než se objevil program „celosvětové očkování“, pod vedením Světové zdravotnické organizace (SZO). Díky tomu se podařilo tuto nemoc celosvětově eradikovat, takže donedávna byly neštovice považovány za minulost, která se uchovávala jen v mysli pamětníků. Po útoku 11.9.2001 se však minulost stala opět hrozbou pro celý svět. Tyto události obnovily obavy a strach z toho, že by někdo, terorista, náboženský fanatik nebo misantropický šílenec mohl virus pravých neštovic znovu získat a rozšiřovat ( Griffith 2004). V roce 1980, kdy nemoc jako taková byla zlikvidována, byla většina obyvatelstva světa proti pravým neštovicím očkována a toto nebezpečí neexistovalo. Dnes již děti a mladí lidé očkováni nejsou, dospělí už imunitu ztratili, a smrtící epidemie by mohly decimovat obyvatelstvo velkých oblastí světa (Měrka 2000). Všechny vzorky viru neštovic měly být původně zničeny již v roce 1993. Na základě smlouvy o zničení biologických zbraní z roku 1972 by tento virus již nikde jinde v laboratořích neměl být. Zničení těchto vzorků se však neustále oddaluje, a to proto, že stále ještě přicházejí informace, že virus někde ve světě tajně existuje. Virus může také být rozptýlen nevědomky. Např. bývalý Sovětský svaz založil v třicátých let minulého století tajný ústav pro bakteriologický výzkum na ostrově Vozrožděnije v Aralském jezeře. Tato oblast dnes patří Uzbekistánu a Kazachstánu a. nikdo neví, co tam lze najít a zda tam nemůže být i virus neštovic. Protože Aralské jezero postupně vysychá, lze dnes na bývalý ostrov přejít po souši. Existují také domněnky, že by mohl virus neštovic přežívat v Arktidě (Stone 2002). Plánované zničení posledních dvou oficiálně známých vzorků bylo proto zatím odloženo (Mahalingam et al. 2004). Mohou se pravé neštovice vrátit (Wittek 2004)?

Prvé zmínky o neštovicích, starší než 3000 let, pocházejí z Indie a Egypta. Už tehdy se vědělo, že se jedná o jedno z nejvíce devastující onemocnění, jaké lidstvo zná. Opakující se epidemie usmrtily více jak 30% nakažených. Ti kteří přežili, byli nadosmrti poznamenáni hlubokými jizvami, především na obličeji. Mezi dalšími komplikacemi se objevovala také slepota (Semba 2003). V 18.stol. byla v Evropě právě slepota nejrozšířenějším onemocněním způsobeným neštovicemi. Z výzkumů, které byly provedeny ve Vietnamu roku 1898, mělo 95% dospívajících znetvořenou tvář jizvami a většina dospělých oslepla během onemocnění. Ve stejném období bylo zaznamenáno, že každé desáté dítě, narozené ve Švédsku nebo Francii, a každé sedmé dítě narozené v Rusku, bylo usmrceno neštovicemi. Mezi obětmi pravých neštovic se v minulosti objevovaly i velmi významné osobnosti dějin (Eyler 2003).

O ochranu před neštovicemi se zasloužil Edward Jenner, venkovský lékař v Berkeley na jihozápadě Anglie, kterýzjistil, že kravské neštovice jsou schopny chránit člověka před pravými neštovicemi. O 150 let později, kdy se objevila dostupná „vakcína“, se počet infikovaných odhadoval na 50 milionů ročně. O necelých deset let došlo díky očkování ke snížení nemocných na 10-15 milionů za rok. Očkování se stalo pravidelné a povinné u každého nově narozeného dítěte. K definitivnímu vymýcení neštovic došlo v roce 1980, ale stálo to mnoho úsilí. Velkou zásluhu na tom má i český epidemiolog Karel Raška, v letech 1963 až 1970 ředitel oddělení přenosných nemocí SZO v Ženevě, jakož i řada českých lékařů (Ježek, Šerý a další).

Formy onemocnění

Dnes, kdy se neštovice stávají novou hrozbou pro svět a velkým „lákadlem“ pro biologický terorismus (Peralta 2001), je znovu neštovicím věnována velká pozornost. V klinické diagnostice může být onemocnění zaměněno s jiným benigním virovým onemocněním – planými neštovicemi. Přesto právě svým průběhem se tato dvě onemocnění významně liší. Rozeznáváme dvě základní formy onemocnění:

a) variola minor (alastrim) s mírnějším průběhem a úmrtností menší než 1 %

b) variola major (klasická variola) s 30% úmrtností.

U obou forem se objevují podobné kožní léze. Velice závažné a vysoce letální jsou další vzácnější formy nemoci, které se vyskytují v 10 % případů. Jedná se o hemorragickou formu, která pro svůj tmavý vzhled bývá někdy označována jako černé neštovice. Tato forma varioly patří mezi nejfatálnější s téměř 100% letalitou. Dále je to typ plochých lézí (flat type), kdy dochází k odlučování kůže na velkých plochách, typ modifikovaný (modified type) a variola sine eruptione – bez kožních lézí, která může být pozorována u osob čerstvě vakcinovaných.

Klinický obraz

Inkubační doba pravých neštovic se pohybuje kolem 12-14 dnů. Během této doby se infikovaný cítí bez jakýchkoliv příznaků onemocnění a není nebezpečný pro své okolí. Po uplynutí inkubační doby se začínají objevovat příznaky podobné chřipce – infikovaný začne mít zimnici, bolesti hlavy, pociťuje sklíčenost, poruchy spánku. Jeho stav se zhoršuje ve chvíli, kdy začne mít bolesti břicha s následným zvracením. Po dvou až třech dnech horečka začíná ustupovat a pacient se cítí poněkud lépe. Ve stejné době se začínají objevovat vyrážky. Zprvu na obličeji, rukou, předloktí a o pár dní později také na hrudníku. Léze přecházejí do sliznice, zejména do úst a nosu. Eruptivní stadium začíná výsevem malých puchýřků (vesicula), které zhnisají a změní se na krusty, které po 3-4 týdnech odpadnou. Po celou dobu přítomnosti vyrážky je pacient infekční (Chlíbek 2003). Po čtyřech až sedmi dnech trvání eruptivního stadia při opětovném vzestupu teploty řada nemocných umírá v důsledku oběhového selhání nebo komplikací (Macela 2002).

Epidemiologie

Variola je z epidemiologického hlediska řazena mezi kapénkové nákazy.

Vzhledem k tomu, že zdrojem původce je nemocný člověk, patří pravé neštovice mezi antroponózy. Infikovaný nemůže své okolí nakazit během inkubační doby. Pravděpodobnost přenosu vzniká ve chvíli, kdy dojde k prvním viditelným příznakům. Manifestně nemocný vylučuje virus ve slinách a sekretech dýchacích cest, slzách, moči, stolici a materiálu kožních lézí. Avšak možnost nákazy, i když v menší míře, trvá po celou dobu kožní vyrážky, prakticky až do úplného odloučení krust. V dnešní velice vnímavé populaci se odhaduje, že by jeden nemocný v průměru nakazil více než 10 dalších osob. Pro eradikaci pravých neštovic bylo rozhodující, že se podařilo celosvětově zajistit očkování účinnou vakcínou (Slifka a Hanifin 2004).

Ačkoliv se to zdá nepravděpodobné, virus pravých neštovic se může přenést i na člověka, kterému byla aplikovaná vakcína. Děje se to velmi často u lidí, kteří mají sníženou imunitu a jejich tělo není schopno vytvořit dostatečné množství protilátek. Vzhledem k vysoké virulenci viru stačí k vyvolání onemocnění u člověka pouze 10–100 mikroorganizmů. V případě objevení se varioly nebo jenom podezření na ní, je nezbytná přísná izolace nemocného a vyhlášení karantény. Zvýšený epidemiologický dohled nad podezřelými z nákazy musí trvat minimálně 17 dnù od posledního kontaktu s nemocným. Užitečným vyšetřením těchto kontaktů je každodenní termometrie, která může odhalit první příznaky onemocnění.

Hmyz nehraje v přenosu žádnou roli. Člověk může být nakažen jen přímým kontaktem s infikovaným. A to hlavně v době, kdy se začaly objevovat první zarudnutí. Onemocnění může být také přeneseno z oblečení a lůžkovin.V minulosti, pacienti trpící variolou major, byli připoutáváni k lůžku, aby se omezil jejich kontakt s okolím. U varioly minor, kde nebyl průběh tak dramatický, byli léčeni spíše v domácí péči.

Léčba

Specifická léčba tohoto onemocnění neexistuje. Vakcína, která se aplikuje nemocnému má pouze posílit imunitu, popř. zabránit infekci. Měla by být aplikována brzy po expozici. Je však důležité, aby se tak stalo dříve, než se projeví první krusty. Podle publikovaných údajů se onemocnění variolou vyskytuje jen zřídka u osob za čtyři až pět let po primovakcinaci. Jistý ochranný efekt, zvláště před fatálním koncem onemocnění, lze pozorovat ještě za 15 až 20 let po primovakcinaci. Od posledního očkování uplynulo však již 25 let. V případě zneužití viru pravých neštovic by asi ani urychlené zahájení očkování nevedlo k vytvoření dostatečné hladiny kolektivní proočkovannosti a následky teroristického útoku by byly dosti fatální.

Velmi slibně se vyvíjí laboratorní studie, která se zabývá výzkumem léku, zvaný Cidofovir, který by měl mít chemoterapeutický účinek (Bray a Roy 2004). Jedna z nejdůležitějších věcí, při vypuknutí epidemie, by mělo být zamezení šíření. Všichni pacienti, kteří přišli do kontaktu s pravými neštovicemi by měli být okamžitě izolováni. Všichni ostatní, kteří přišli do styku s nemocným musí být okamžitě očkováni. Pokud epidemie vypukne i v nemocnici nebo nejsou k dispozici příslušná vybavení, je lepší pro infikovaného, když je zanechán doma. V místech, kde došlo k vypuknutí infekce, jsou lidé upozorněni, aby se nezdržovali na přeplněných veřejných místech. Dále jsou jim poskytnuty veškeré rady, jak se před infekcí ochránit.

Nemocniční personál, dobrovolníci a také pracovníci pohřebních služeb jsou povinni, při očkování, vzít si rukavice, čepice, ochranný oděv a masky. Veškeré oblečení a povlečení na postel, je práno v horké vodě obsahující účinný dezinfekční prostředek. Mrtvoly jsou ihned spalovány a veškerý personál je očkován hned jak je to možné. Pokud přijdou do přímého kontaktu se zesnulým, musí být očkování a nejméně 14 dnů sledován jejich zdravotní stav. Dnes existují jen dvě místa, kde se můžeme oficiálně setkat s materiálem pravých neštovic. Jsou to laboratoře v Americe a v Rusku, které jsou registrovány a kontrolovány SZO.

Vakcína

Vakcína je vlastně vyrobena z kravských neštovic, které velice úzce souvisí s pravými neštovicemi. V kombinaci kravských neštovic a lidskou imunitou dochází k ochraně proti pravým neštovicím. V prosinci roku 1999 SZO usoudila, že dostupnost vakcíny proti pravým neštovicím je velmi omezená a bylo rozhodnuto o její další výrobě. Protože se vzorky viru ještě zachovávají, virologové budou mít možnost hledat nové léky a účinnější vakcíny proti tomuto hrozivému onemocnění

Variola a terorismus

Virus pravých neštovic patří mezi nejsnáze zneužitelné agens určené pro výrobu biologických zbraní, ať pro válečné či teroristické použití (Měrka 2002; Pennington 2003). Ing. Míka (2003) ve své knize Současný terorismus zmiňuje scénář, ve kterém skupina očkovaných teroristů převlečených za skupinu zahradníků ošetřujících veřejnou zeleň v nákupním centru rozšíří obyčejnými zahradními postřikovačů aerosol obsahující vysoce patogenní kmen pravých neštovic. Okamžitě na místě se může nakazit tak 2-5 tisíc lidí. Než se podaří odhalit podstatu jejich onemocnění a umístit je v karanténě infekčního oddělení nakazí dalších asi 20 tisíc lidí. Než se epidemiologům podaří odhalit zdroj epidemie a zavést hromadné očkování, epidemie překročí hranice státu a stává se z ní pandemie. I bez ohledu na to že smrtnost neštovic vysoce virulentního kmene nemůže být u neočkované populace větší než 90 % ekonomické, politické a sociální důsledky tohoto činu jsou nepředstavitelné.

U varioly je opravdu velice reálné, že první informace o takovém útoku získáme teprve až se objeví první nemocní. Pokud je včas nebudeme izolovat a nebudeme připraveni na tuto eventualitu, mùže dojít k rychlému a snadnému rozšíření do velké části naší populace (Alibek 2004). Proto se variola jako onemocnění musí vrátit do podvědomí odborné i laické veřejnosti. Teoretická možnost zneužití jejího původce nutí lékaře znovu si připomínat klinický obraz onemocnění a státní autority vypracovat plán managementu pro případ takové eventuality. Snad se tak podaří vzít bioteroristům to, čeho chtějí především dosáhnout. Momentu překvapení, strachu a paniky (Prymula et al. 2002).

Poděkování: Tento článek vznikl jako pokračování seminární práce. Děkuji prof. RNDr. Jiřímu Patočkovi, DrSc., za poskytnutí studijních materiálů a za cennou pomoc při zpracování rukopisu a doc. RNDr. Vladimíru Měrkovi, CSc. za kritické připomínky.

Literatura

1. Alibek K 2004: Smallpox: a disease and weapon. Int J Infect Dis 8, Suppl. 2, S3-S8.
2. Bray M, Roy CJ 2004: Antiviral prophylaxis of smallpox. J Antimicrob Chemother 54, 1-5.
3. Eyler JM 2003: Smallpox in history: the birth, death, and impact of a dread disease. J Lab Clin Med 142, 216-220.
4. Griffiths PD 2004: Smallpox: the old and the new. Rev Med Virol 14, 273-274.
5. Chlíbek R 2003: Klinické formy varioly, diferenciální diagnóza. In: Fusek J. 2003. Biologický, chemický a jaderný terorismus. Učební texty VLA Hradec Králové. 75 s.
6. Macela A (ed.). 2002: Vysoce riziková biologická agens. SÚJB Praha. 137 s.
7. Mahalingam S, Damon IK, Lindbury BA 2004: 25 years since the eradication of smallpox: why poxvirus research is still relevant. Trends Immunol 25, 636-639.
8. Měrka V 2000: Variola znovu aktuální. Zprav Voj Farm 10, 16-18.
9. Měrka V 2002: Variola jako biologická zbraň. 12, 15-16.
10. Mika O 3003: Současný terorismus. Triton, Praha. 96 s.
11. Pennington H 2003: Smallpox and bioterrorism. Bull World Health Organ 81, 762-767.
12. Peralta LA 2001: Bioterrorism: an overview. Semin Perioper Nurs 10, 167-174.
13. Prymula R et al. 2002: Biologický a chemický terorismus. Grada Publishing, Praha. 152 s.
14. Semba RD 2003: The ocular complications of smallpox and smallpox immunization. Arch Ophthalmol. 121, 715-719.
15. Slifka MK, Hanifin JM 2004: Smallpox: the basics. Dermatol Clin 22, 263-274.
16. Stone R 2002: Public health. Is live smallpox lurking in the Arctic? Science 295, 2002.
17. Wittek R 2004: Could smallpox come back? Int J Infect Dis 8, Suppl. 2, S1.

Adresa:

Bc. Marcela Gabajová, Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích.

e-mail: marcela.gabajova00@centrum.cz